Transtorno de pânico e tabagismo.

Alexandre M Valençaa, Antonio Egidio Nardia, Isabella Nascimentoa, Marco A Mezzasalmaa, Fabiana L Lopesa e Walter Zinb

aLaboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bLaboratório de Fisiologia da Respiração do Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, UFRJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil


 RESUMO
A relação entre transtorno de pânico e tabagismo é tema de interesse clínico. A associação entre transtorno de pânico e tabagismo foi revisada pelo sistema Medline (1980 a 2001), utilizando as seguintes palavras-chave: “tabagismo”, “tabaco”, “transtorno de pânico”, “transtornos de ansiedade”. As referências dos artigos encontrados também foram consultadas. Em dois casos clínicos atendidos no Laboratório de Pânico e Respiração da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil, foi encontrada uma relação positiva entre tabagismo e transtorno de pânico. Em ambos os casos, houve melhora dos sintomas de ansiedade, ataque de pânico e abstinência de nicotina após tratamento farmacológico do transtorno de pânico. Estudos podem esclarecer a existência de possíveis mecanismos etiopatogênicos comuns entre tabagismo e transtorno de pânico, bem como responder a questões terapêuticas específicas.Descritores: Tabagismo. Tabaco. Transtorno de pânico. Transtornos da ansiedade.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é a causa mais freqüente de morbimortalidade encontrada na população geral.1 De acordo com a Associação de Psiquiatria Americana (APA),2 50% da população adulta americana nunca fumaram, 25% são fumantes atuais, e 25% são ex-fumantes. O fato de 25% de todas as pessoas nos Estados Unidos ainda fumarem, apesar dos crescentes dados mostrando os perigos do hábito para a saúde, chama a atenção para as propriedades poderosamente “adictivas” da nicotina.3 A forma mais comum de nicotina é o tabaco fumado em cigarros, cachimbos e charutos.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação positiva entre tabagismo e transtornos psiquiátricos, incluindo ansiedade e depressão.4-6 Himle et al,7 em um estudo não-controlado com pacientes que apresentavam transtornos de ansiedade, encontraram elevadas prevalências de tabagismo em pacientes com agorafobia (57%), transtorno de pânico (TP) (47%), fobia simples (47%) e baixa prevalência em transtorno obsessivo-compulsivo (9%). Pouco é sabido a respeito da associação entre tabagismo e TP, apesar de haver uma provável associação positiva.8 Hayward et al9 sugeriram que pacientes com TP, especialmente mulheres, podem ter um risco aumentado de doença cardiovascular. Talvez isto esteja associado à elevada freqüência de tabagismo nessa população.

Segundo Dilsaver,10 a nicotina pode causar liberação de norepinefrina e epinefrina do gânglio simpático e medula adrenal. Isto pode resultar em aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. A nicotina também estimula a respiração pela ativação dos corpos carotídeos e aórticos. A ativação dos quimioreceptores dos corpos carotídeos e aórticos resulta em vasoconstrição, taquicardia e aumento da pressão sangüínea. Além disso, a nicotina promove a liberação de norepinefrina no hipotálamo. Assim, em concentrações mais altas, a nicotina pode produzir efeitos psicológicos característicos relacionados aos ataques de pânico.10

A maioria dos estudos sobre nicotina a relaciona de alguma forma com ansiedade.5,8 Hayward et al11 realizaram entrevistas com 95 estudantes adolescentes, sendo verificada a presença de sintomas de ataques de pânico e história de tabagismo. Foi encontrado que aqueles que apresentaram pelo menos quatro sintomas de ataques de pânico constituíam 11,6% da amostra. Outro achado é que houve uma tendência do grupo com ataque de pânico já ter feito uso experimental ou regular de cigarros, em relação ao grupo que não apresentou ataques de pânico. Concluem que é possível que haja uma associação entre tabagismo e ataques de pânico. Estes podem predispor adolescentes a fumar cigarros, ou, alternativamente, a síndrome de abstinência por nicotina pode favorecer a ocorrência de ataques de pânico.

Breslau & Kein8 avaliaram indivíduos que foram selecionados a partir de dois estudos americanos importantes: 1.001 do Estudo Epidemiológico de Adultos Jovens e 4.411 da Pesquisa de Comorbidade Nacional (NCS). As entrevistas foram realizadas em um momento inicial e em três anos subseqüentes. Aquele encontrou que o risco de um primeiro ataque de pânico foi maior (com significância estatística) em pessoas que continuaram fumando, comparadas àquelas que interromperam esse hábito. Outro achado é que não houve aumento do risco de tabagismo diário em pessoas que apresentaram ataques de pânico. Além disso, o risco de ataque de pânico em tabagistas diários, comparados a ex-tabagistas e pessoas que nunca fumaram, foi maior (com significância estatística). A pesquisa do NCS encontrou um padrão semelhante de resultados, porém sem atingir significância estatística.

Amering et al,12 avaliando 102 pacientes com TP, encontraram que 84 (82%) eram fumantes atuais ou ex-fumantes. Em todos, o início do tabagismo precedeu o TP. De 73 pacientes que eram fumantes no início do TP, 57 (78%) relataram que esse transtorno influenciou o seu comportamento tabagista: 11(19%) afirmaram que fumaram mais devido ao TP, 31(55%) afirmaram que reduziram o fumo por essa razão, e 15(26%) tinham parado de fumar por causa do TP. Concluem que, em pacientes com TP, a motivação para mudança do hábito de tabagismo é elevada.

Johnson et al,13,14 em estudo longitudinal, avaliaram uma amostra comunitária de 688 jovens (51% mulheres) com idade média de 16 anos, entre os anos 1985-1986, e nos anos 1991-1992, quando esses jovens tinham idade média de 22 anos. Foi encontrado que o tabagismo pesado (consumo >/= 20 cigarros por dia) durante a adolescência estava significativamente associado a um risco maior de agorafobia (10,3% vs. 1,8%), transtorno de ansiedade generalizada (20% vs. 3,7%) e TP (7,7% vs. 0,6%) no início da idade adulta.

É importante ressaltar que a associação epidemiológica positiva entre tabagismo e TP é baseada na comparação de estudos com variáveis metodológicas e de amostragem muito distintas.12 Existem questões metodológicas importantes envolvidas nas estimativas da prevalência de uma patologia tão freqüente como o tabagismo,11 como: seleção de sujeitos, tamanho da amostra, estrutura nosográfica, critérios diagnósticos, técnicas de entrevistas, treinamento de entrevistadores, padronização das fontes de informação (sujeitos, familiares), métodos de análise e seleção do material.15

Casos clínicos Caso 1M., sexo feminino, 29 anos, natural do Rio de Janeiro, casada, do lar.A paciente compareceu ao ambulatório relatando ataques de pânico nos três meses anteriores à primeira avaliação. Apresentava sudorese, taquicardia, falta de ar, tontura e sensação de morte iminente durante os ataques de pânico, que duravam de 10 a 15 minutos. Esses ataques de ansiedade aconteciam com freqüência de duas a três vezes por semana. M. relatou que, desde então, ficou muito angustiada e preocupada com a possibilidade de novos ataques de pânico. Passou a evitar transportes públicos e lugares cheios, não ia mais a shoppings, como gostava, com receio de “passar mal”. Não apresentava sintomas depressivos ou referentes a outros transtornos de ansiedade. Sem história familiar de TP, pai tabagista.M. era tabagista desde os 14 anos de idade, fazendo uso regularmente de três cigarros ao dia. Afirmou também que, a cada cigarro que fumava, apresentava falta de ar, tontura, esfriamento de extremidades e taquicardia. A paciente considerou esses sintomas como semelhantes a um ataque de pânico espontâneo, porém, menos intensos. Não conseguia interromper o hábito de fumar, apesar de desejar pará-lo e desses sintomas lhe trazerem desconforto. Além disso, afirmou que quando tentava parar de fumar apresentava insônia e inquietação.

Desde o início do tratamento, M. relatou ter parado de fumar. Negou sintomas de abstinência à nicotina. A paciente foi tratada com clonazepam (1 mg/dia), havendo remissão completa dos ataques de pânico após duas semanas. Apresentou queixa de tontura leve na primeira semana de tratamento.

Caso 2

A., sexo feminino, 41 anos, natural do Rio de Janeiro, solteira, vendedora.

Paciente relatou início de ataques de pânico havia dois anos, após rompimento de relacionamento afetivo. Durante os mesmos, apresentava dispnéia, sufocamento, taquicardia, medo de morrer e de perder o controle. Afirma que esses sintomas tinham duração de 15 a 30 minutos, trazendo-lhe muito desconforto. Passou a ter ataques de pânico na freqüência de duas vezes por semana. Por ter receio de apresentar ataques de pânico adicionais, subseqüentemente desenvolveu comportamento de esquiva fóbica, evitando utilizar transportes públicos ou estar em lugares fechados. Esses sintomas prejudicaram seu desempenho e sua capacidade de locomoção até o local de trabalho, o que a fez pedir demissão. A. temia qualquer situação em que não pudesse ter auxílio imediato, no caso de apresentar um ataque de pânico. Não apresentava sintomas depressivos ou outros sintomas. Genitora com história de depressão. Sem história familiar de tabagismo.

A. era tabagista desde os 15 anos, fumando um maço de cigarros ao dia. Ela relatou que o cigarro “melhorava” as crises de ansiedade. Após ouvir uma palestra educativa sobre tabagismo seis meses antes do primeiro atendimento, resolveu, por conta própria, parar de fumar. Afirmou também que, após cessação do hábito tabagista, passou a ter ataques de pânico com mais freqüência, duração e intensidade. Apesar disso, estava decidida a não fumar, pelo fato de ter conhecimentos a respeito dos males que o cigarro provocaria a sua saúde. Havia seis meses tinha iniciado uso de clonazepam (2 mg/dia), havendo remissão completa dos ataques de pânico após duas semanas de tratamento. Relato de sonolência diurna nos primeiros dias de tratamento. Não voltou mais a fumar.

DISCUSSÃO

Ambas as pacientes apresentaram dependência de nicotina em algum momento de suas histórias. Apesar de ser uma fumante “leve”, a paciente M. preenche critérios para dependência de nicotina de acordo com as designações do DSM-IV16 (uso regular de cigarros por muitos anos, persistência do hábito de fumar apesar de desconforto provocado pelos sintomas, existência de prováveis sintomas de abstinência que dificultam interromper o tabagismo, desejo mas incapacidade de parar de fumar).

Ambos os casos apresentaram o início do TP tardiamente: 29 e 39 anos de idade, sendo que o início do hábito de fumar foi na adolescência. Alguns autores têm apontado o tabagismo como um fator de risco para o desenvolvimento do TP.5,8 Acredita-se que a nicotina foi um componente importante no TP apresentado pela primeira paciente. É provável que os sintomas que apresentava após fumar cada cigarro tenham sido ataques de pânico subsindrômicos, identificados pela própria paciente como semelhantes, porém menos intensos aos ataques espontâneos de pânico. Alguns autores10,17 apontam para os sintomas simpaticomiméticos (taquicardia, sudorese etc.) induzidos nos fumantes pela nicotina e experimentados por essa paciente. Com o tratamento farmacológico (clonazepam), houve remissão dos ataques de pânicos e interrupção do hábito de fumar. É provável que esse êxito esteja relacionado à redução ou à eliminação dos sintomas de ansiedade relacionados à nicotina.18 O tratamento farmacológico também eliminou os sintomas de inquietação e insônia relacionados à abstinência, que a paciente apresentava em tentativas de parar de fumar.

A paciente A. referiu ter piorado em relação à freqüência de ataques de pânico logo após a cessação do hábito tabagista. É provável que isto tenha ocorrido pela própria abstinência à nicotina, que teria efeito ansiogênico,19,20 desencadeando ataques de pânico em uma paciente que já tinha TP. Apesar de relatar piora dos sintomas de ansiedade e pânico, a paciente conseguiu parar de fumar. A grande motivação de pacientes com TP para cessação do hábito tabagista foi descrita em um estudo.12

Entretanto, alguns estudos11 têm encontrado sintomas pré-mórbidos de ansiedade e ataques de pânico em adolescentes tabagistas. Esses sintomas poderiam levar os adolescentes ao início e à manutenção do tabagismo. Os recentes estudos de Johnson et al13,14 também encontraram uma associação entre tabagismo pesado na adolescência e maior prevalência de transtornos de ansiedade na idade adulta, sendo atribuído um papel importante ao tabagismo em relação ao surgimento de transtornos de ansiedade. Uma limitação que se pode apontar neste estudo é que não foi realizada avaliação diagnóstica desses indivíduos na fase de adolescência. É possível fazer uma hipótese de que os transtornos de ansiedade tenham sido anteriores ao tabagismo.

Certamente o tabagismo não deve ser considerado fator etiológico exclusivo em nenhum caso de TP. Também deve-se considerar que o presente estudo é apenas um relato de casos, que não esclarece os mecanismos envolvidos na possível associação entre TP e tabagismo.

O tabagismo tem efeitos adrenérgicos e aumenta a pulsação, a pressão sangüínea e os níveis de lactato e piruvato.10,21 A nicotina atravessa a barreira hematoencefálica22 e ativa várias vias do sistema nervoso central, levando à liberação de norepinefrina, acetilcolina, dopamina e serotonina.23 Esses efeitos podem estar relacionados ao ataque de pânico. O provável mecanismo que associa o tabagismo ao TP é noradrenérgico. Glassman et al23 demonstraram que a clonidina, um agonista a-adrenérgico com algumas propriedades antipânico, pode melhorar os sintomas de abstinência ao tabaco.

Breslau et al8 realizaram estudo com amostra randomizada de 1.007 adultos jovens (21 a 30 anos de idade) para determinar se a gravidade da dependência de nicotina estava relacionada à depressão maior e aos transtornos de ansiedade. Da amostra total, 394 indivíduos (39,1%) foram classificados como fumantes por afirmarem já haver fumado diariamente por um período mínimo de um mês. Entre os fumantes, a freqüência de dependência de nicotina durante a vida foi de 51%. Desses, 38% preencheram critérios para dependência moderada ou grave. A probabilidade de depressão maior foi cinco vezes maior em dependentes moderados a graves de nicotina do que em indivíduos não dependentes de nicotina. A probabilidade de algum transtorno de ansiedade foi quatro vezes maior em dependentes moderados de nicotina do que em não dependentes. Nos indivíduos com dependência leve, a probabilidade de apresentar um transtorno de ansiedade foi 1,5 vez maior do que indivíduos sem dependência. Talvez haja uma relação direta entre gravidade de dependência à nicotina e chance de desenvolver transtorno de ansiedade ou depressão maior. O tabagismo diário foi associado a um risco maior de primeira ocorrência de um ataque de pânico, e o risco de um primeiro ataque de pânico foi maior em tabagistas do que em ex-tabagistas. Entretanto, não houve evidência de que ataques de pânico anteriores estivessem associados a risco de tabagismo diário. Assim, a relação entre tabagismo e ataques de pânico ou TP provavelmente segue a direção do tabagismo para posterior início de ataques de pânico ou TP. Entretanto, o mecanismo causal para explicar essa associação ainda não foi estabelecido.

CONCLUSÃO

A cessação do hábito de fumar é desejável em todos os aspectos de benefícios para a saúde. Os clínicos devem estar atentos para o fato de que a interrupção súbita do tabagismo em pacientes com TP pode exacerbar sintomas de ataques de pânico ou gerar sintomas de abstinência semelhantes a ataques de pânico.25 É possível que o tratamento farmacológico desse transtorno diminua os sintomas de abstinência à nicotina nos fumantes e, assim, ajude-os a obter mais sucesso na tentativa de interrupção do tabagismo.

A relação entre tabagismo e TP deve continuar a ser tema de interesse clínico. Novos estudos poderão elucidar mecanismos causais envolvidos entre esse transtorno e o tabagismo, bem como propor intervenções terapêuticas que possam beneficiar pacientes e melhorar seu nível de saúde e qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

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25. Roy-Byrne PP, Uhde W. Exogenous factors in panic disorder: clinical and research implications. J Clin Psychiatry 1988;49:56-61.
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Correspondência
Alexandre Martins Valença Rua da Cascata, 13/501, Tijuca
20530-080 Rio de Janeiro, RJ
Tel.: (0xx21) 288-5052
E-mail: avalen@uol.com.br

Trabalho realizado com patrocínio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq ¾ Processo nº 300500/93-9).

Recebido em 14/3/2001. Revisado em 8/5/2001 e 19/6/2001. Aceito em 2/8/2001.

Conflito de interesses inexistente.

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6 comentários

  1. Eu larguei de fumar a 10 meses, e até largar o cigarro e olhe que eu fumei mais de 40 anos, e foi ai depois de uns 7 meses que começou a bendita crise de pânico , que descobri que tinha a algumas semanas, não gostaria de superar isso com remédios , mas estou lendo pelos depoimentos das pessoas que a maioria esta de alguma forma atrelada ao uso de alguns medicamentos que deixam as pessoas meias tontas ou com algum efeito colateral , e é aonde que acho que fico com mais medo ,pois com 65 anos
    de idade , não tenho aposentadoria e preciso trabalhar para sustentar minha
    família , e como sou vendedor ando muito de carro , alias um dos poucos prazeres que me restam sem interferência dos repentinos ataques dessa doença , pois até com o relacionamento com meus netos ela já interfere ,e era uma das coisas que eu mais gostava , será que eu acho uma saída para
    isso ou vou ficar nessa situação sem solução , por favor me ajudem

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  2. Meus queridos, ao ler todos esse artigo, chorei muito. Tenho 53 anos, fumo desde os 16. A partir dos 19 anos tornei-me uma portadora do TP, sem diagnóstico (naquele tempo chamavam de frescura). Sofri muito, perdi bons empregosm, casamento,amigos, vida social (não conheço um shopping) até que aos 32 anos deram enfim o diagnostico de TP. Já faziam 12 anos que não saia da porta para fora. Cheguei a ter crises que duravam 10 minutos a cada meia hora. Eram tantas que culminavam com uma ausência e total desrealização. Nã vivi, hoje sou extremamente depressiva por frustrações e perdas totais.
    Tomo 4mg de Alprazolan, 8 comprimidos de 25mg de Anafranyl, 2 comprimidos de Amitripilina, e agora me passaram 1 comprimido de sertralina. Sou um zumbi.
    Dias atrás pensei na possibilidade do hábito de fumar (um maço por dia) ser uma agravante do meu problema e comecei a diminuir gradativamente, hoje estou com 3 cigarros apenas e creiam meus caros… Depois de muiiiiiiiiiitos anos EU ESQUECI DE TOMAR OS REMEDIOS, os quais carrego numa bolsinha pendurada no pecoço.
    ESTOU IMENSAMENTE FELIZ PARECE QUE ESTOU SONHANDO, pena que percebi já meio tarde né, minha ampulheta já virou.

    Obrigada, obrigada e obrigada
    Coloco-me a disposção para qq. esclarecimento, com a maior boa vontade do mundo.
    Regina Stella Finocchio dos Anjos
    E.mail regina.f.5@hotmail.com
    Telefone (19) 88000863

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    • Síndrome do pânico e depressão são consideradas loucura por muita gente ignorante, incluindo até parentes e amigos.

      Infelizmente tem gente que não lê e não pesquisa sobre o assunto, mesmo com acesso à informação pela internet. Assim se consideram inteligentes e superiores aos “loucos” com TP.

      Então saem por aí rotulando as pessoas de LOUCAS, difamando e fazendo um estrago social e psicológico na vida alheia.

      Vejo o estrago que fizeram contigo, e digo: ignore esse tipo de gente. Essas pessoas é bom manter longe. Elas e o hábito do tabagismo.

      O portador de TP é incapaz de fazer mal algum ao próximo, porém faz muito mal a si mesmo quando se priva por certas situações. Amigos, marido, parentes e amigos que se foram não farão falta se analizarmos minuciosamente. O que faz falta é gente que saiba usar o cérebro ao invés de criar preconceitos sobre essa doença.

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    • Tenho 34 anos e meu “Dia D” foi em 16/11/2009. Logo foi diagnosticado corretamente meu problema, pois tive sorte de ter um médico maravilhoso, que trata da minha família há anos e já tinha, inclusive, me alertado para esta tendência. O tratamento adequado aliado a prática de yoga, o direcionamento do pensamento, o entendimento do problema e o estudo da doutrina espírita são meuss pontos de apoio. Há três semanas parei de fumar (fumava desde 20 anos) e o principal motivo foi o mal estar que eu sentia toda vez que acendia um cigarro, pois tinha umas sensações muito parecidas com a de uma crise de TP. Não tive crise de abstinência da nicotina parecida sensaçoes de uma crise de TP, embora nos três primeiros dias tenha ficado bastante triste, mas sei que vai passar logo a necessidade da nicotina no meu organismo e largar o cigarro está me ajudando muito a tratar a TP. Comigo, não houve crise de TP pela falta do cigarro. Muito pelo contrário, não tive mais a tal “coisa”. Não tenham medo!! Confiem em Deus.
      Ana Paula Macedo 13/03/2011

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  3. Lendo esta matéria constato que nada é por acaso. Tenho 39 anos, tive a minha primeira “crise de pânico” aos 18 anos de idade. Sou fumante desde os 12 anos de idade. Como na época em que tive a primeira crise (ano de 1986), pouco se sabia deste transtorno, sofri por aproximadamente dois anos até ser diagnosticada. Muitos anos se passaram, e muitos tratamentos foram feitos, porém sem resultados significativos. Houve fases de melhora, assim como fases de recaídas.
    De uns anos para cá comecei a desconfiar que o tabagismo podesse ser a causa do TP.
    Tudo que tenho a dizer á respeito de todos estes anos se resumo em um sofrimento tremendo, algo que não tem como explicar! Rigorosamente não vivo, SOBREVIVO a cada dia. Quero deixar de ser cativa! Não nasci com TP e sinceramente não creio que com o avanço da medicina tenho que aceitar passar a minha vida limitada por este mal.
    Peço, até por uma questão de humanidade, que me esclareçam se o tabagismo possa ser a causa de tantos anos de sofrimento. Estou disposta a largar definitivamente este vício para me curar do TP, mas preciso saber como me libertar do tabagismo de uma forma segura,que não me faça agravar o TP.
    Agradeço a atenção!
    Aguardo informações!
    Atenciosamente
    Paula de Campos Salles Balestro.
    Rua Conceição de Monte Alegre, 135 /Brooklin Novo – São Paulo-SP. / Cep: 04563-060
    Tel(s): (11) 5506-2428 / 5507-4994 / Cel: (11) 7634-7680

    Resposta:

    Desculpe a demora na resposta, não há estudos que indiquem isto, mas vejo que muitas pessoas ansiosas, recorrem ao cigarro como forma de dar uma “relaxada”, mas elas continuam ansiosas e fumando cada vez mais, e quanto pensam em parar, ai ficam mais ansiosas ainda.
    Largar o cigarro vai lhe trazer uma melhor qualidade de vida, porém juntamente como TP, os sintomas irão se agravar, por isto vc deve para de fumar, mas de uma forma mais suave e progressiva, apesar de minha esposa ter largado o cigarro no mesmo dia que teve sua primeira crise de pânico, pois ela queria ter uma vida mais saudavel, e não sentir mais aquelas “coisas”.

    André Campos – 18/02

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