Pensamentos Catastróficos


por: Zulima Tozzi (KRIKKA)
Psicóloga Clínica – CRP 13-2896
e-mail: tozzi@zaitek.com.br

Pensamentos catastróficos seriam aqueles carregados de imagens negativas e aterrorizantes envolvendo nós mesmos ou outras pessoas. Neles algumas vezes somos apenas figurantes de uma cena, e em outros momentos somos os protagonistas, sendo que atuamos muitas vezes de forma contrária à nossa própria vontade. São imagens que retratam situações com um teor do que costumamos chamar de fatalidades e cujos ingredientes centrais são o perigo, o risco, a ameaça, que por sua vez geram alta ansiedade, muito medo, além de auto-acusações, auto-recriminações e autodepreciações.

Tais pensamentos surgem sem que conscientemente nós o invoquemos. Muitas vezes eles acontecem enquanto estamos fazendo algo concretamente e de repente nos vemos vivenciando, através da imaginação, outra coisa muito diferente. Por exemplo: ao estar realizando seu trabalho, ou dirigindo seu carro, ou estando no ônibus, ou no metrô, ou a caminho do supermercado, da sua universidade, da sua casa, ou, simplesmente, divertindo-se num barzinho, o indivíduo começa a vivenciar situações catastróficas que poderiam acontecer com ele naquele momento. São pensamentos fantasiosos que invadem sua mente sem pedir licença, ou seja, momentaneamente o imaginário toma conta da consciência, muitas vezes levando o indivíduo a se questionar… será que estou ficando maluco por pensar tais coisas? O que será que está acontecendo comigo? Por que vivo dois momentos diferentes na minha mente? Por que surgem esses pensamentos tão angustiantes?  Evidentemente não se trata de loucura e nem tampouco tais pensamentos estão restritos às pessoas que têm o Transtorno do Pânico. Também faz parte da atividade mental humana considerada normal, imaginar, fantasiar, enfim, ter pensamentos de cenas e objetos não limitados ao mundo físico. Entretanto, o que marca uma diferença é o efeito qualitativo que o imaginário exerce sobre as pessoas interferindo em seu agir, na vida como um todo. Vejamos dentro de uma visão psicanalítica como poderíamos explicar tais eventos. A Psicanálise, como ciência, relaciona-se num primeiro plano com a consciência, e a seguir, ela trata dos produtos que chamamos psique inconsciente. Essa dimensão inconsciente da psique humana não pode ser diretamente explorada por estar a um nível menos evidente, ao qual não temos acesso de imediato. E é justamente no campo do inconsciente que podemos explicar as imagens representativas e simbólicas dos pensamentos catastróficos.  Podemos dizer que vivemos entre dois mundos de percepções diferentes: o de fora, percebido mais diretamente e o e de dentro, percebido através das imagens e sensações cujas representações reprimimos ou não. O inconsciente não é algo estático, ele é ativo e participa de nossas ações, muitas vezes, lado a lado com a consciência, chegando mesmo, em muitas ocasiões, a se fazer mais pregnante que o consciente, como por exemplo, no caso dos pensamentos catastróficos, quando somos pegos de surpresa por tais idéias que parecem nada ter a ver com o nosso momento presente.

Muitas coisas passam por nossa percepção durante nosso estado de alerta. Nossas sensações no momento que estão sob o regime da consciência, nos proporcionam segurança, nos sentimos apoiados, certos de que estamos aqui, firmes, senhores de nós mesmos.  Quando acontecem eventos, regidos pelo “funcionar” inconsciente como, por exemplo, esses pensamentos catastróficos, ficamos inseguros e indefesos em relação a nós mesmos e à nossa realidade…E o que é isso? De onde vêm essas sensações? Essas vivências? Esses pensamentos? Eu diria que é justamente quando o inconsciente age, emerge, quando ele se faz presente, elaborando fantasias tão ricas em símbolos e imagens, plenos de significados que acabam nos envolvendo, possuindo a nossa psique consciente, submetendo a nossa atenção por um lapso de tempo.  Sendo assim, os pensamentos catastróficos nada mais são que produtos da função imaginativa do inconsciente. Se um indivíduo está vivenciando uma onda de caos interno os pensamentos seriam como um auto-retrato do que está acontecendo no espaço interno da psique, sem disfarces. É quando a energia psíquica faz-se imagem, ou melhor, transforma-se em imagens que representam conteúdos do inconsciente pessoal, emoções e experiências vivenciadas pelo indivíduo, mas que foram reprimidos e agora buscam um meio de expressão.  A princípio os pensamentos catastróficos parecem não fazer nenhum sentido de imediato, mas afetam nossas atitudes. E se formos cuidadosos e atentos com relação a nós mesmos, descobriremos muito do significado desses momentos.  

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Dependentes de drogas são mais suscetíveis ao TP.

Tese mostra que usuários de substâncias psicoativas têm cinco vezes mais chances de desenvolver problema.

MANUEL ALVES FILHO

Os dependentes de substâncias psicoativas lícitas (álcool) e ilícitas (maconha, cocaína, crack etc) têm cinco vezes mais possibilidades de desenvolver transtorno do pânico (TP) do que a população em geral, na qual a prevalência do distúrbio gira em torno de 3%. Além disso, a chance dessas pessoas experimentarem um ataque de pânico durante o uso da droga é de 7,97%. As conclusões constam da tese de doutorado da psicóloga Maria Piedade de Araújo Melo, apresentada à Faculdade de Ciências Médica (FCM) da Unicamp, sob a orientação do professor Evandro Gomes de Matos. A pesquisa foi feita junto a 163 pacientes do Centro de Referência e Informação em Alcoolismo e Drogadição (Criad), em Campinas. O alto índice de indivíduos com TP, conforme a autora do trabalho, indica a necessidade de uma avaliação e tratamento integral dos drogadictos, como preconiza a Organização Mundial da Saúde (OMS). “O diagnóstico correto contribui para um tratamento mais adequado e um prognóstico mais realista”, afirma a psicóloga.

Uso de álcool também é recorrente

Dos pacientes investigados, 143 eram homens e 20, mulheres. A idade variou entre 18 e 64 anos. Os instrumentos utilizados na pesquisa foram: Questionário Estruturado e Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV [Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais, da Associação Psiquiátrica Americana]. Segundo Maria Piedade, 25 pessoas apresentaram TP, sendo que 12 sem agorafobia [medo de lugares públicos] e 13 com agorafobia. “Um dado que chamou a atenção é que o uso de álcool está presente em todos os casos de TP, na maioria das vezes associado a outras substâncias. Apenas em quatro deles é que a bebida surge como única droga consumida” aponta a autora da tese. O estudo revelou, ainda, um aspecto que contrasta com as informações contidas na literatura.

De acordo com Maria Piedade, entre os pacientes com TP, houve um equilíbrio em relação aos gêneros. Ou seja, o problema atingiu, proporcionalmente, homens e mulheres em patamares semelhantes. Pelos dados internacionais, o distúrbio é mais comum entre representantes do sexo feminino. “Muito provavelmente, isso se deveu ao reduzido número de mulheres tomadas para estudo”, imagina a psicóloga. Os solteiros, diz ela, parecem ser mais suscetíveis ao problema do que os casados, numa proporção de dois para um. “Embora não seja possível fazer afirmações conclusivas, esse dado indica que a estruturação familiar possivelmente interfere no surgimento ou não de determinados comportamentos e patologias”, pondera.

A pesquisa também apurou que a presença de TP entre evangélicos e pacientes que professam outras religiões é um pouco menor do que entre os que afirmaram não manter vínculo com qualquer instituição do gênero. “Aqui, não se pode afirmar que foi encontrada contribuição da religião para a ausência do pânico, mas também não é possível concluir o contrário”, adverte a autora da tese de doutorado. O índice de pessoas sem ocupação encontrado no grupo que apresenta o distúrbio, conforme Maria Piedade, foi significativo. Quanto a isso, a pesquisadora afirma que os dados não permitem uma discussão sobre a incapacitação causada pela dependência de drogas e/ou pelo TP. “Entretanto, não há dúvida de que as comorbidades [doenças paralelas] interferem na qualidade de vida desses
indivíduos”, analisa.  

 

  Distribruiçao por genero.       

Além da Sindrome do Pânico.

Descubra se a Síndrome do Pânico pode ser considerada uma porta de entrada para outras doenças.

Por Rui Maciel

A Síndrome do Pânico pode, com a sua cronificação, a partir da hora que a pessoa começa a ter crises repetidas, desencadear outras patologias, caso o paciente tenha outros sintomas como hipertensão, sintomas somáticos importantes como dores ou cefaléia. Em outras palavras, caso o paciente que tenha a Síndrome do Pânico não trate suas crises devidamente, há chances do mesmo desenvolver outras doenças, sendo que um dos quadros mais freqüentes é a depressão. “Cerca de 80% dos portadores do Transtorno do Pânico acabam por desencadear um quadro depressivo, já que a pessoa tem a sua vida social bastante limitada”, diz o psiquiatra Luís Figueira de Mello, médico-assistente do AMBAN, Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo. “Agora, há a possibilidade também do aparecimento de outras doenças, quando o paciente tem outras pré-disposições. Mas isso não quer dizer que o Pânico desencadeie outras doenças”.

Para a psiquiatra Tânia Maria Alves, a limitação social que a Síndrome do Pânico gera pode ser considerada a pior “doença” de todas. Ela observa que devido a esse transtorno, 70% dos pacientes são demitidos ou pedem demissão de seus empregos, com período médio de incapacidade para o trabalho maior que dois anos e seis meses, e 50% deles são incapazes de dirigir por distância superior a 5 quilômetros de suas casas. “Os pacientes com Síndrome do Pânico utilizam mais os serviços de emergência hospitalar do que qualquer outra população psiquiátrica”, diz.

Os desgastes gerados pelo pânico

As crises desencadeadas pela Síndrome do Pânico são causadas por uma elevação da adrenalina na circulação, sendo que essa substância provoca taquicardia, elevação na pressão arterial, entre outros sintomas. No entanto, a boa notícia é que o transtorno em si não desencadeia problemas de saúde graves. Porém, a repetição dos ataques, associado à pré-disposição de outras falhas no corpo pode ocasionar problemas ao paciente.

Os desgastes produzidos pela doença podem desencadear, além das já citadas alterações da pressão arterial, sintomas como náuseas e dores no peito ou estômago que podem causar mal-estar. “À medida que a pessoa com Transtorno do Pânico se torna mais e mais preocupada com suas sensações físicas e emocionais, um círculo vicioso de ansiedade pode se criar”, diz Carolina Sigrist, psicóloga da unidade clínica da AVAPE,em São Bernardo do Campo. “Muitas vezes, o paciente portador da doença, por vergonha ou por temer outras conseqüências, não comenta seus sintomas com outras pessoas próximas, enfrentando esta experiência de maneira isolada e solitária”.

Com medo de expor sua condição de doente, o quadro pode se agravar, gerando um problema ainda maior: o suicídio. Segundo a psiquiatra Tânia Alves, embora geralmente não sejam reconhecidos pelos clínicos ou por profissionais de saúde mental, os pacientes com Síndrome do Pânico apresentam taxa de suicídio comparável àquela de pacientes com depressão maior. “Cerca de 20 a 40% dos pacientes com esse quadro relatam ter tentado suicídio e aproximadamente metade admitem pensamentos suicidas”, diz ela. “No entanto, este elevado índice de tentativa de suicídio não parece ser causado pela presença de depressão nos pacientes com o Transtorno de Pânico”, completa.

Prevenção sempre é bem-vinda

É consenso entre os especialistas que uma pessoa portadora da Síndrome do Pânico realize outros exames para se prevenir de outros tipos de doenças. No entanto, para o dr. Luís Figueira, precauções do gênero são, geralmente, feitas antes. “A pessoa quando tem um ataque de Pânico, sente um mal estar tão grande, que pensa ser portador de uma doença mais grave”, diz ele. “Os sintomas gerados por uma crise do gênero leva as pessoas a um pronto-socorro. A partir daí, elas são avaliadas e acabam vendo outras situações clínicas e, caso ela tenham alguma coisa, a enfermidade será detectada. Ou seja, ainda que sem querer, esses exames preventivos acabam sendo realizados”.

No entanto, para a psicóloga Carolina Sigrist, a prevenção contra outras doenças também pode ser feita, mesmo que o paciente já tenha conhecimento de que é portador da Síndrome do Pânico: “A realização de alguns exames pode descartar outras doenças associadas que podem produzir sintomas semelhantes como doenças cardíacas, respiratórias, alterações metabólicas ou endocrinológicas”, declara ela.

O perigo do efeito inverso

Diante da possibilidade – ainda que sujeita à determinadas pré-disposições – da Síndrome do Pânico abrir caminhos para outras doenças, surge aí o perigo do aparecimento de um efeito inverso: o fato de outras doenças desencadearem o aparecimento do transtorno. Diante disso, os especialistas entrevistados citam diversos fatores que podem fazer com que a Síndrome do Pânico venha à tona. Para Carolina Sigrist, o uso de drogas e anfetaminas (medicações para emagrecer) pode predispor o aparecimento da síndrome, bem como fatores externos. “O estresse também fica particularmente evidente em tempos de mudança, quando é preciso lidar com a inevitável perturbação que a acompanha”, diz ela “Isto depende da vulnerabilidade de uma pessoa aos acontecimentos, que com certeza pode ser o surgimento de uma doença”.Já para Tânia Maria Alves, o fator genético é que pode fazer com que isso ocorra: “Não é que uma doença predisponha à outra. Mas uma doença X pode ser o gatilho (medo) para desencadear nas pessoas já pré-disponíveis geneticamente, o Transtorno do Pânico”.

Luís Figueira de Mello corrobora que uma doença física grave pode acarretar no aparecimento da síndrome e cita ainda outros fatores: “É muito comum em mulheres, a gravidez desencadear a Síndrome do Pânico”, diz ele. “Isso não ocorre durante a gestação, mas sim no momento do parto, onde elas passam por uma situação de risco e, a partir daí, se ela tiver essa pré-disposição, é muito comum terem crises de pânico após o parto. Isso pode ocorrer também quando uma pessoa supera uma doença grave ou mesmo quando ela apresente alguma doença que apresente um certo risco”, explica.

Fonte: www.vencaopanico.com 

A formação do Pânico

Veja como e porque a doença pode ser desencadeada a partir do nascimento e o que fazer caso as crises sejam inevitáveis.

Por Ana Paula Santos

Embora não seja um consenso, existe um grupo de psiquiatras estudiosos da Síndrome do Pânico, que acredita que a doença não é gerada por fatores genéticos, nem ambientais. Para este grupo, o fato do portador morar numa grande metrópole ou ter históricos na família de pessoas que tiveram a doença, não significa que tais fatores que desencadearão o transtorno.

Tais especialistas defendem a tese de que a Síndrome do Pânico pode ser classificada como um problema emocional e cujo desencadeamento depende das circunstâncias vivenciadas pelo portador desde a sua infância. “Duas pessoas geneticamente parecidas reagem de diferentes maneiras as mesmas situações, por isso a idéia de origem genética é muito delicada”, diz o Dr. Artur Scarpatto, psicólogo especializado em Síndrome do Pânico há 20 anos.

A relação entre o cérebro e a síndrome

O cérebro humano se desenvolve por experiência, assim como a personalidade, sendo que esta última funciona como um espelho da primeira. O cérebro de um recém-nascido tem uma pequena capacidade de auto-regulação, por isso ele não consegue identificar a fome de outras necessidades e precisa da mãe para tudo, inclusive para regular o seu ritmo de vida. Quando está última não esta disponível para a criança, ela não desenvolve muito bem esta função de regularização; já quando a mãe atende bem a criança, ela fica mais independente, dorme mais calma e sua capacidade de regularização aumenta.

Este processo nos acompanha durante a vida inteira, afinal, todos dependem de outras pessoas para sobreviver. Pessoas que não tiveram um processo satisfatório do gênero quando bebês, ao se tornarem adultas, normalmente se tornam centralizadoras, ansiosas e de difícil socialização, justamente alguns dos principais sintomas que acompanham o portador da Síndrome do Pânico: “Os portadores do Transtorno do Pânico são pessoas que se sentem desamparadas, nãotem uma figura de proteção, alguém que admire ou confie”, explica a psicóloga Vera Assumpção, coordenadora do grupo de auto-ajuda ARCO ÍRIS. “Ao perceberem que não conseguem controlar tudo, tais pessoas acabam entrando num nível de ansiedade tão alto que acaba por desencadear uma crise de Síndrome do Pânico”.

Para Assumpção, todos são passíveis de sofrer uma crise de Pânico pelo menos uma vez na vida. “No entanto, só podemos diagnosticar que a pessoa sofre do transtorno quando as crises se tornam repetitivas e num ritmo cada vez mais intenso”.

Especialistas que defendem a tese de que a Síndrome do Pânico é caracterizada pela relação que o portador tem com o corpo dizem que, quando há falhas no processo de auto-regularização no processo mãe-bebê, a pessoa tende a crescer com um alto índice de sensibilidade e carência com suas sensações do corpo. Logo, portadores do transtorno apresentam reações fisiológicas que diferem das demais. A crise inicia-se no aumento da ansiedade, com o indivíduo não conseguindo controlar sua respiração, realizando tal processo cada vez mais rápido. A partir daí, sua tensão aumenta, assim como o nível de adrenalina, o que faz com que ela passe a ter tonturas, formigamento e dores por todo o corpo, como se tivesse saído de uma luta. Tais sensações crescem de tal forma que a impressão é de uma iminente parada cardíaca. Daí, o início da crise, que pode acometer uma pessoa com diferentes graus de intensidade, de modo a privá-la do convívio social, desencadeando freqüentemente crises de depressão.

 A busca pela ajuda

Com a aparição cada vez mais assídua das crises, o portador do transtorno passa a não confiar em ninguém. Como conseqüência, além da depressão, há o risco da dependência em remédios antidepressivos, tomados para amortizar as sensações do corpo. O uso de drogas entorpecentes, como alucinógenos ou até mesmo o álcool, também é comum. “É normal ver os portadores do Pânico em processos de automedicação ou ingerindo bebidas alcoólicas para espantar os sintomas”, diz o Dr. Scarpatto. “È o modo precário que eles encontram para fugir do problema. No entanto, o mais importante é encará-lo de frente, procurando um especialista”, sugere.

 Fonte: www.vencaopanico.com

Executivos estressados e síndrome do pânico.

Executivos estressados estão três vezes mais sujeitos à síndrome do pânico 

18/08/2005 – 08h45
InfoMoney

SÃO PAULO – Diante da rotina cada vez mais atribulada do mundo moderno, o número de pessoas acometidas por estresse e depressão vem crescendo. A situação já começa a preocupar algumas empresas, que vem na tendência um risco à produtividade dos seus funcionários.

Afinal, ninguém consegue trabalhar bem se não está emocionalmente bem. Dentre as síndromes modernas que mereceu a atenção dos pesquisadores, e que, sendo pouco conhecida, ainda causa muita polêmica está a Síndrome do Pânico.

Pesquisa avaliou causas
Na tentativa de entender melhor os fatores que podem levar a ocorrência de um ataque desta natureza, cientistas da Escola de Medicina da Universidade de Osaka, do Hospital Municipal de Toyonaka e da Universidade Feminina de Konan acompanharam 1602 executivos de uma companhia de seguros.

Foram considerados na análise os quesitos sexo, super-proteção dos pais, antecedentes de depressão e exposição a situações estressantes. Outro fator que também pode contribuir para um ataque é o consumo de drogas e anfetaminas (medicamento para emagrecimento).

Mulheres são mais vulneráveis
Em seu experimento os cientistas procuraram avaliar as fontes que causariam o primeiro ataque de pânico. A constatação é que depressão e estresse são os principais causadores do primeiro ataque de um indivíduo, mas fatores hereditários também podem influenciar os ataques.

Os cientistas concluíram que o risco de ataque de pânico é cinco vezes maior entre os executivos com antecedentes de depressão e três vezes maior para aqueles que passaram por uma situação estressante. Fruto do aumento da ansiedade que gera um estado de estresse permanente, a síndrome já é considerada um problema de saúde e afeta entre 2% e 4% da população mundial.

O risco de ocorrência é duas vezes maior entre as mulheres, e o primeiro ataque em geral acontece entre os 25 e 40 anos. Para quem se encontra nesse perfil de risco pode valer a pena rever alguns hábitos de forma a garantir uma vida mais equilibrada.

 

Transtorno de pânico e tabagismo.

Alexandre M Valençaa, Antonio Egidio Nardia, Isabella Nascimentoa, Marco A Mezzasalmaa, Fabiana L Lopesa e Walter Zinb

aLaboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bLaboratório de Fisiologia da Respiração do Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, UFRJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil


 RESUMO
A relação entre transtorno de pânico e tabagismo é tema de interesse clínico. A associação entre transtorno de pânico e tabagismo foi revisada pelo sistema Medline (1980 a 2001), utilizando as seguintes palavras-chave: “tabagismo”, “tabaco”, “transtorno de pânico”, “transtornos de ansiedade”. As referências dos artigos encontrados também foram consultadas. Em dois casos clínicos atendidos no Laboratório de Pânico e Respiração da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil, foi encontrada uma relação positiva entre tabagismo e transtorno de pânico. Em ambos os casos, houve melhora dos sintomas de ansiedade, ataque de pânico e abstinência de nicotina após tratamento farmacológico do transtorno de pânico. Estudos podem esclarecer a existência de possíveis mecanismos etiopatogênicos comuns entre tabagismo e transtorno de pânico, bem como responder a questões terapêuticas específicas.Descritores: Tabagismo. Tabaco. Transtorno de pânico. Transtornos da ansiedade.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é a causa mais freqüente de morbimortalidade encontrada na população geral.1 De acordo com a Associação de Psiquiatria Americana (APA),2 50% da população adulta americana nunca fumaram, 25% são fumantes atuais, e 25% são ex-fumantes. O fato de 25% de todas as pessoas nos Estados Unidos ainda fumarem, apesar dos crescentes dados mostrando os perigos do hábito para a saúde, chama a atenção para as propriedades poderosamente “adictivas” da nicotina.3 A forma mais comum de nicotina é o tabaco fumado em cigarros, cachimbos e charutos.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação positiva entre tabagismo e transtornos psiquiátricos, incluindo ansiedade e depressão.4-6 Himle et al,7 em um estudo não-controlado com pacientes que apresentavam transtornos de ansiedade, encontraram elevadas prevalências de tabagismo em pacientes com agorafobia (57%), transtorno de pânico (TP) (47%), fobia simples (47%) e baixa prevalência em transtorno obsessivo-compulsivo (9%). Pouco é sabido a respeito da associação entre tabagismo e TP, apesar de haver uma provável associação positiva.8 Hayward et al9 sugeriram que pacientes com TP, especialmente mulheres, podem ter um risco aumentado de doença cardiovascular. Talvez isto esteja associado à elevada freqüência de tabagismo nessa população.

Segundo Dilsaver,10 a nicotina pode causar liberação de norepinefrina e epinefrina do gânglio simpático e medula adrenal. Isto pode resultar em aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. A nicotina também estimula a respiração pela ativação dos corpos carotídeos e aórticos. A ativação dos quimioreceptores dos corpos carotídeos e aórticos resulta em vasoconstrição, taquicardia e aumento da pressão sangüínea. Além disso, a nicotina promove a liberação de norepinefrina no hipotálamo. Assim, em concentrações mais altas, a nicotina pode produzir efeitos psicológicos característicos relacionados aos ataques de pânico.10

A maioria dos estudos sobre nicotina a relaciona de alguma forma com ansiedade.5,8 Hayward et al11 realizaram entrevistas com 95 estudantes adolescentes, sendo verificada a presença de sintomas de ataques de pânico e história de tabagismo. Foi encontrado que aqueles que apresentaram pelo menos quatro sintomas de ataques de pânico constituíam 11,6% da amostra. Outro achado é que houve uma tendência do grupo com ataque de pânico já ter feito uso experimental ou regular de cigarros, em relação ao grupo que não apresentou ataques de pânico. Concluem que é possível que haja uma associação entre tabagismo e ataques de pânico. Estes podem predispor adolescentes a fumar cigarros, ou, alternativamente, a síndrome de abstinência por nicotina pode favorecer a ocorrência de ataques de pânico.

Breslau & Kein8 avaliaram indivíduos que foram selecionados a partir de dois estudos americanos importantes: 1.001 do Estudo Epidemiológico de Adultos Jovens e 4.411 da Pesquisa de Comorbidade Nacional (NCS). As entrevistas foram realizadas em um momento inicial e em três anos subseqüentes. Aquele encontrou que o risco de um primeiro ataque de pânico foi maior (com significância estatística) em pessoas que continuaram fumando, comparadas àquelas que interromperam esse hábito. Outro achado é que não houve aumento do risco de tabagismo diário em pessoas que apresentaram ataques de pânico. Além disso, o risco de ataque de pânico em tabagistas diários, comparados a ex-tabagistas e pessoas que nunca fumaram, foi maior (com significância estatística). A pesquisa do NCS encontrou um padrão semelhante de resultados, porém sem atingir significância estatística.

Amering et al,12 avaliando 102 pacientes com TP, encontraram que 84 (82%) eram fumantes atuais ou ex-fumantes. Em todos, o início do tabagismo precedeu o TP. De 73 pacientes que eram fumantes no início do TP, 57 (78%) relataram que esse transtorno influenciou o seu comportamento tabagista: 11(19%) afirmaram que fumaram mais devido ao TP, 31(55%) afirmaram que reduziram o fumo por essa razão, e 15(26%) tinham parado de fumar por causa do TP. Concluem que, em pacientes com TP, a motivação para mudança do hábito de tabagismo é elevada.

Johnson et al,13,14 em estudo longitudinal, avaliaram uma amostra comunitária de 688 jovens (51% mulheres) com idade média de 16 anos, entre os anos 1985-1986, e nos anos 1991-1992, quando esses jovens tinham idade média de 22 anos. Foi encontrado que o tabagismo pesado (consumo >/= 20 cigarros por dia) durante a adolescência estava significativamente associado a um risco maior de agorafobia (10,3% vs. 1,8%), transtorno de ansiedade generalizada (20% vs. 3,7%) e TP (7,7% vs. 0,6%) no início da idade adulta.

É importante ressaltar que a associação epidemiológica positiva entre tabagismo e TP é baseada na comparação de estudos com variáveis metodológicas e de amostragem muito distintas.12 Existem questões metodológicas importantes envolvidas nas estimativas da prevalência de uma patologia tão freqüente como o tabagismo,11 como: seleção de sujeitos, tamanho da amostra, estrutura nosográfica, critérios diagnósticos, técnicas de entrevistas, treinamento de entrevistadores, padronização das fontes de informação (sujeitos, familiares), métodos de análise e seleção do material.15

Casos clínicos Caso 1M., sexo feminino, 29 anos, natural do Rio de Janeiro, casada, do lar.A paciente compareceu ao ambulatório relatando ataques de pânico nos três meses anteriores à primeira avaliação. Apresentava sudorese, taquicardia, falta de ar, tontura e sensação de morte iminente durante os ataques de pânico, que duravam de 10 a 15 minutos. Esses ataques de ansiedade aconteciam com freqüência de duas a três vezes por semana. M. relatou que, desde então, ficou muito angustiada e preocupada com a possibilidade de novos ataques de pânico. Passou a evitar transportes públicos e lugares cheios, não ia mais a shoppings, como gostava, com receio de “passar mal”. Não apresentava sintomas depressivos ou referentes a outros transtornos de ansiedade. Sem história familiar de TP, pai tabagista.M. era tabagista desde os 14 anos de idade, fazendo uso regularmente de três cigarros ao dia. Afirmou também que, a cada cigarro que fumava, apresentava falta de ar, tontura, esfriamento de extremidades e taquicardia. A paciente considerou esses sintomas como semelhantes a um ataque de pânico espontâneo, porém, menos intensos. Não conseguia interromper o hábito de fumar, apesar de desejar pará-lo e desses sintomas lhe trazerem desconforto. Além disso, afirmou que quando tentava parar de fumar apresentava insônia e inquietação.

Desde o início do tratamento, M. relatou ter parado de fumar. Negou sintomas de abstinência à nicotina. A paciente foi tratada com clonazepam (1 mg/dia), havendo remissão completa dos ataques de pânico após duas semanas. Apresentou queixa de tontura leve na primeira semana de tratamento.

Caso 2

A., sexo feminino, 41 anos, natural do Rio de Janeiro, solteira, vendedora.

Paciente relatou início de ataques de pânico havia dois anos, após rompimento de relacionamento afetivo. Durante os mesmos, apresentava dispnéia, sufocamento, taquicardia, medo de morrer e de perder o controle. Afirma que esses sintomas tinham duração de 15 a 30 minutos, trazendo-lhe muito desconforto. Passou a ter ataques de pânico na freqüência de duas vezes por semana. Por ter receio de apresentar ataques de pânico adicionais, subseqüentemente desenvolveu comportamento de esquiva fóbica, evitando utilizar transportes públicos ou estar em lugares fechados. Esses sintomas prejudicaram seu desempenho e sua capacidade de locomoção até o local de trabalho, o que a fez pedir demissão. A. temia qualquer situação em que não pudesse ter auxílio imediato, no caso de apresentar um ataque de pânico. Não apresentava sintomas depressivos ou outros sintomas. Genitora com história de depressão. Sem história familiar de tabagismo.

A. era tabagista desde os 15 anos, fumando um maço de cigarros ao dia. Ela relatou que o cigarro “melhorava” as crises de ansiedade. Após ouvir uma palestra educativa sobre tabagismo seis meses antes do primeiro atendimento, resolveu, por conta própria, parar de fumar. Afirmou também que, após cessação do hábito tabagista, passou a ter ataques de pânico com mais freqüência, duração e intensidade. Apesar disso, estava decidida a não fumar, pelo fato de ter conhecimentos a respeito dos males que o cigarro provocaria a sua saúde. Havia seis meses tinha iniciado uso de clonazepam (2 mg/dia), havendo remissão completa dos ataques de pânico após duas semanas de tratamento. Relato de sonolência diurna nos primeiros dias de tratamento. Não voltou mais a fumar.

DISCUSSÃO

Ambas as pacientes apresentaram dependência de nicotina em algum momento de suas histórias. Apesar de ser uma fumante “leve”, a paciente M. preenche critérios para dependência de nicotina de acordo com as designações do DSM-IV16 (uso regular de cigarros por muitos anos, persistência do hábito de fumar apesar de desconforto provocado pelos sintomas, existência de prováveis sintomas de abstinência que dificultam interromper o tabagismo, desejo mas incapacidade de parar de fumar).

Ambos os casos apresentaram o início do TP tardiamente: 29 e 39 anos de idade, sendo que o início do hábito de fumar foi na adolescência. Alguns autores têm apontado o tabagismo como um fator de risco para o desenvolvimento do TP.5,8 Acredita-se que a nicotina foi um componente importante no TP apresentado pela primeira paciente. É provável que os sintomas que apresentava após fumar cada cigarro tenham sido ataques de pânico subsindrômicos, identificados pela própria paciente como semelhantes, porém menos intensos aos ataques espontâneos de pânico. Alguns autores10,17 apontam para os sintomas simpaticomiméticos (taquicardia, sudorese etc.) induzidos nos fumantes pela nicotina e experimentados por essa paciente. Com o tratamento farmacológico (clonazepam), houve remissão dos ataques de pânicos e interrupção do hábito de fumar. É provável que esse êxito esteja relacionado à redução ou à eliminação dos sintomas de ansiedade relacionados à nicotina.18 O tratamento farmacológico também eliminou os sintomas de inquietação e insônia relacionados à abstinência, que a paciente apresentava em tentativas de parar de fumar.

A paciente A. referiu ter piorado em relação à freqüência de ataques de pânico logo após a cessação do hábito tabagista. É provável que isto tenha ocorrido pela própria abstinência à nicotina, que teria efeito ansiogênico,19,20 desencadeando ataques de pânico em uma paciente que já tinha TP. Apesar de relatar piora dos sintomas de ansiedade e pânico, a paciente conseguiu parar de fumar. A grande motivação de pacientes com TP para cessação do hábito tabagista foi descrita em um estudo.12

Entretanto, alguns estudos11 têm encontrado sintomas pré-mórbidos de ansiedade e ataques de pânico em adolescentes tabagistas. Esses sintomas poderiam levar os adolescentes ao início e à manutenção do tabagismo. Os recentes estudos de Johnson et al13,14 também encontraram uma associação entre tabagismo pesado na adolescência e maior prevalência de transtornos de ansiedade na idade adulta, sendo atribuído um papel importante ao tabagismo em relação ao surgimento de transtornos de ansiedade. Uma limitação que se pode apontar neste estudo é que não foi realizada avaliação diagnóstica desses indivíduos na fase de adolescência. É possível fazer uma hipótese de que os transtornos de ansiedade tenham sido anteriores ao tabagismo.

Certamente o tabagismo não deve ser considerado fator etiológico exclusivo em nenhum caso de TP. Também deve-se considerar que o presente estudo é apenas um relato de casos, que não esclarece os mecanismos envolvidos na possível associação entre TP e tabagismo.

O tabagismo tem efeitos adrenérgicos e aumenta a pulsação, a pressão sangüínea e os níveis de lactato e piruvato.10,21 A nicotina atravessa a barreira hematoencefálica22 e ativa várias vias do sistema nervoso central, levando à liberação de norepinefrina, acetilcolina, dopamina e serotonina.23 Esses efeitos podem estar relacionados ao ataque de pânico. O provável mecanismo que associa o tabagismo ao TP é noradrenérgico. Glassman et al23 demonstraram que a clonidina, um agonista a-adrenérgico com algumas propriedades antipânico, pode melhorar os sintomas de abstinência ao tabaco.

Breslau et al8 realizaram estudo com amostra randomizada de 1.007 adultos jovens (21 a 30 anos de idade) para determinar se a gravidade da dependência de nicotina estava relacionada à depressão maior e aos transtornos de ansiedade. Da amostra total, 394 indivíduos (39,1%) foram classificados como fumantes por afirmarem já haver fumado diariamente por um período mínimo de um mês. Entre os fumantes, a freqüência de dependência de nicotina durante a vida foi de 51%. Desses, 38% preencheram critérios para dependência moderada ou grave. A probabilidade de depressão maior foi cinco vezes maior em dependentes moderados a graves de nicotina do que em indivíduos não dependentes de nicotina. A probabilidade de algum transtorno de ansiedade foi quatro vezes maior em dependentes moderados de nicotina do que em não dependentes. Nos indivíduos com dependência leve, a probabilidade de apresentar um transtorno de ansiedade foi 1,5 vez maior do que indivíduos sem dependência. Talvez haja uma relação direta entre gravidade de dependência à nicotina e chance de desenvolver transtorno de ansiedade ou depressão maior. O tabagismo diário foi associado a um risco maior de primeira ocorrência de um ataque de pânico, e o risco de um primeiro ataque de pânico foi maior em tabagistas do que em ex-tabagistas. Entretanto, não houve evidência de que ataques de pânico anteriores estivessem associados a risco de tabagismo diário. Assim, a relação entre tabagismo e ataques de pânico ou TP provavelmente segue a direção do tabagismo para posterior início de ataques de pânico ou TP. Entretanto, o mecanismo causal para explicar essa associação ainda não foi estabelecido.

CONCLUSÃO

A cessação do hábito de fumar é desejável em todos os aspectos de benefícios para a saúde. Os clínicos devem estar atentos para o fato de que a interrupção súbita do tabagismo em pacientes com TP pode exacerbar sintomas de ataques de pânico ou gerar sintomas de abstinência semelhantes a ataques de pânico.25 É possível que o tratamento farmacológico desse transtorno diminua os sintomas de abstinência à nicotina nos fumantes e, assim, ajude-os a obter mais sucesso na tentativa de interrupção do tabagismo.

A relação entre tabagismo e TP deve continuar a ser tema de interesse clínico. Novos estudos poderão elucidar mecanismos causais envolvidos entre esse transtorno e o tabagismo, bem como propor intervenções terapêuticas que possam beneficiar pacientes e melhorar seu nível de saúde e qualidade de vida.

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Correspondência
Alexandre Martins Valença Rua da Cascata, 13/501, Tijuca
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Trabalho realizado com patrocínio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq ¾ Processo nº 300500/93-9).

Recebido em 14/3/2001. Revisado em 8/5/2001 e 19/6/2001. Aceito em 2/8/2001.

Conflito de interesses inexistente.